Perspectives des éducateurs sur l'adoption d'outils d'apprentissage en ligne pour les patients virtuels pour enseigner le raisonnement clinique dans les facultés de médecine : une étude qualitative

BMC Medical Education volume 23, Article number: 424 (2023) Citer cet article

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Les outils d'apprentissage utilisant des patients virtuels peuvent être utilisés pour enseigner des compétences de raisonnement clinique (CR) et surmonter les limites de l'utilisation de méthodes en face à face. Cependant, l'adoption de nouveaux outils est souvent difficile. Le but de cette étude était d'explorer les points de vue des éducateurs médicaux britanniques sur ce qui influence l'adoption d'outils d'apprentissage virtuels des patients pour enseigner la RC.

Une étude de recherche qualitative utilisant des entretiens téléphoniques semi-structurés avec des éducateurs médicaux au Royaume-Uni avec un contrôle sur le matériel pédagogique de RC a été menée. Le cadre consolidé de recherche sur la mise en œuvre (CFIR), couramment utilisé dans la recherche sur la mise en œuvre des services de santé, a été adapté pour éclairer l'analyse. L'analyse thématique a été utilisée pour analyser les données.

Treize éducateurs médicaux ont participé à l'étude. Trois thèmes ont été identifiés à partir des données qui ont influencé l'adoption : le contexte plus large (cadre extérieur) ; perceptions de l'innovation; et l'école de médecine (contexte intérieur). Reconnaissance par les participants des situations comme des opportunités ou des obstacles liés à leurs expériences antérieures de mise en œuvre d'outils d'apprentissage en ligne. Par exemple, les participants ayant une expérience de l'enseignement à l'aide d'outils en ligne considéraient les stages en face à face limités comme des opportunités d'introduire des innovations à l'aide de patients virtuels. Les croyances selon lesquelles les patients virtuels peuvent ne pas refléter les consultations réelles et les perceptions d'un manque de preuves pour eux pourraient être des obstacles à l'adoption. L'adoption a également été influencée par le climat de mise en œuvre du cadre, y compris le positionnement de la RC dans les programmes ; les relations entre les professeurs, en particulier là où les professeurs étaient dispersés.

En adaptant un cadre de mise en œuvre pour les services de santé, nous avons pu identifier les caractéristiques des éducateurs, des processus d'enseignement et des facultés de médecine qui peuvent déterminer l'adoption d'innovations pédagogiques utilisant des patients virtuels. Ceux-ci incluent l'accès à des opportunités d'enseignement en face à face, le positionnement du raisonnement clinique dans le programme d'études, la relation entre les éducateurs et les institutions et les processus décisionnels. Envisager des outils d'apprentissage virtuels pour les patients comme un complément plutôt que comme un substitut à l'enseignement en face à face pourrait réduire la résistance. Notre cadre adapté de la science de la mise en œuvre des soins de santé peut être utile dans de futures études sur la mise en œuvre dans l'enseignement médical.

Rapports d'examen par les pairs

Le raisonnement clinique (RC) fait généralement référence aux processus de pensée nécessaires pour identifier les diagnostics probables, formuler des questions appropriées et prendre des décisions cliniques [1]. Au Royaume-Uni, la capacité de CR est attendue des étudiants en médecine diplômés [2]. Cependant, dans de nombreux cas, il n'a pas été explicitement enseigné dans les facultés de médecine, mais a plutôt supposé que les étudiants développent leurs compétences en RC en accumulant des connaissances et en observant des consultations [3].

Traditionnellement. une interaction en face à face avec de vrais patients a été nécessaire pour fournir des méthodes d'enseignement efficaces de la RC [4]. Les étudiants peuvent avoir des opportunités limitées d'exposition à des patients en face à face, en particulier dans les soins primaires [5] un cadre clinique où les compétences en RC pour maximiser un diagnostic rapide sont essentielles [6]. L'enseignement par le biais de consultations face à face supervisées a également des limites car les étudiants ont rarement le temps de réfléchir à leurs décisions [7].

Les innovations pédagogiques utilisant des patients virtuels peuvent contourner les difficultés logistiques pour accéder à de vrais patients, en face à face [8]. Le terme « patients virtuels » a été utilisé de plusieurs manières différentes. Nous l'utilisons dans sa forme la plus courante de scénarios de patients interactifs, où une présentation multimédia d'un cas de patient est principalement utilisée pour enseigner les compétences de raisonnement clinique. Dans les outils d'apprentissage utilisant des patients virtuels sous cette forme, les étudiants assument généralement le rôle du clinicien dans une consultation simulée, recueillent des données et prennent des décisions diagnostiques et thérapeutiques [9]. Les outils virtuels d'apprentissage des patients ont le potentiel d'aider les étudiants à améliorer la façon dont ils traitent de vrais patients dans leur pratique en offrant des opportunités d'apprentissage par répétition, en leur donnant le temps de justifier leurs décisions et de prendre les meilleures décisions cliniques basées sur les preuves acquises [10, 11] , dans un environnement sécurisé accessible à distance [12]. L'adoption d'outils d'apprentissage virtuels pour les patients peut promouvoir des environnements d'apprentissage autorégulés qui favorisent l'autonomie dans les activités et les paramètres d'apprentissage et augmentent l'engagement et la motivation [13]. Des recherches antérieures ont identifié les méthodes d'enseignement qui pourraient être les plus appropriées pour enseigner les différents éléments des compétences en RC [14, 15]. Les patients virtuels ont été reconnus comme particulièrement utiles pour améliorer l'organisation des connaissances en fournissant un ensemble varié d'exemples de présentations cliniques de la maladie [14]. On pense également qu'ils améliorent les processus cognitifs en améliorant la capacité à identifier les caractéristiques pertinentes d'un cas et à interpréter les informations cliniques pour générer et tester des hypothèses. De plus, ils le font en offrant un environnement d'apprentissage plus agile avec des possibilités de répétition et de ciblage de cas complexes.

Il existe de nombreuses preuves de l'efficacité des outils d'apprentissage utilisant des patients virtuels pour compléter ou remplacer des éléments d'enseignement en face à face en général mais aussi en particulier pour l'enseignement de la RC [8]. Cependant, comme McGaghie et al. a observé en 2016 « l'intégration de la simulation dans les programmes existants est difficile » [16]. Ils ont proposé comme priorité de recherche la nécessité d'accorder une attention accrue à la science de la mise en œuvre, en tenant compte des processus sociaux et du contexte. Le contexte influence non seulement la manière dont la mise en œuvre a lieu, mais également la mesure dans laquelle les résultats d'apprentissage des patients virtuels sont atteints [17]. Nos propres recherches sur le développement et l'évaluation d'un nouvel outil d'apprentissage utilisant des patients virtuels appelé eCREST pour l'enseignement de la RC suggèrent que de tels outils peuvent aider les étudiants à améliorer leurs capacités de raisonnement [18,19,20]. Nos discussions avec les facultés de médecine pour explorer l'expérimentation d'eCREST ont suggéré des variations importantes dans la capacité et la volonté d'adopter et d'intégrer des innovations pédagogiques. D'après notre expérience, lorsqu'une nouvelle ressource dans le programme d'études était plus intégrée au programme d'études, non seulement la participation des étudiants était plus élevée, mais la satisfaction était également plus élevée [21].

Dans cet article, nous adaptons deux cadres scientifiques de mise en œuvre dans le but de comprendre, du point de vue des éducateurs médicaux, ce qui influence l'adoption d'innovations d'apprentissage virtuel des patients pour enseigner la RC dans les facultés de médecine. Nous nous concentrons principalement sur l'adoption, brièvement définie comme la décision initiale d'essayer une innovation [22,23,24] qui est un déterminant de la mise en œuvre complète. Par conséquent, notre question de recherche est : qu'est-ce qui rend l'adoption de l'enseignement de la RC plus probable ? Pour y répondre, nous avons mené une étude qualitative axée sur les points de vue des éducateurs médicaux sur :

Comment le contexte des facultés de médecine influence-t-il la probabilité que les innovations d'apprentissage virtuel des patients pour la RC soient adoptées ?

Comment les perceptions concernant deux aspects clés de l'innovation - la RC et les patients virtuels - influencent-elles les décisions d'adoption ?

De plus, en adaptant les cadres de la science de la mise en œuvre dans un contexte d'éducation médicale, nous proposons des leçons apprises et comment ces cadres peuvent être utilisés au mieux dans les recherches futures.

Une étude qualitative utilisant des entretiens téléphoniques semi-directifs a été entreprise. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique de la recherche de l'UCL (référence : 13 497/001).

Nous avons recruté des éducateurs médicaux britanniques qui contrôlaient le matériel pédagogique et dirigeaient l'enseignement de la RC. Les participants ont été sélectionnés à dessein pour obtenir une gamme de caractéristiques démographiques sur une vaste zone géographique. Les éducateurs médicaux ont été initialement identifiés par le réseau de l'équipe de recherche et le UK CR in Medical Education Group (CReME). Ensuite, un échantillonnage en boule de neige a suivi, identifiant les individus à travers les réseaux professionnels des participants. Environ douze à quinze participants ont été initialement considérés comme suffisants pour atteindre la saturation des données selon le sujet [25] et cela a ensuite été évalué lors des analyses pour décider si d'autres participants étaient nécessaires. Un auteur (APK) a envoyé un e-mail aux participants potentiels pour fixer une date d'entretien et a obtenu un consentement éclairé écrit à l'avance.

La théorie unifiée de l'acceptation et de l'utilisation de la technologie (UTAUT) a été utilisée pour éclairer l'élaboration du guide thématique (voir fichier complémentaire 1 : annexe I) en se concentrant sur quatre domaines pouvant constituer des obstacles à l'adoption par les utilisateurs individuels : l'attente de performance, l'attente d'effort, influence sociale et conditions favorables. L'UTAUT est centrée sur l'explication des intentions des utilisateurs d'utiliser un système d'information et est ainsi utilisée pour expliquer les comportements d'utilisation ultérieurs lors de l'introduction d'innovations technologiques dans les organisations [26, 27].

Nous sommes partis du point de vue que les intentions individuelles des éducateurs seraient la clé de l'adoption, c'est pourquoi nous avons choisi UTAUT pour informer le guide thématique, mais les données suggèrent le contraire, c'est-à-dire que le contexte organisationnel est également un déterminant clé. Cela nous a amenés à examiner les cadres de mise en œuvre dans lesquels le contexte est généralement pris en compte, mais nous n'avons pu en identifier aucun développé spécifiquement pour l'éducation médicale. Nous avons sélectionné le Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR), un cadre conceptuel qui a été développé pour guider l'évaluation systématique des contextes de mise en œuvre à plusieurs niveaux afin d'identifier les facteurs susceptibles d'influencer la mise en œuvre et l'efficacité des interventions. Nous avons considéré que le CFIR convenait à nos objectifs car il est relativement générique et parce qu'il considère de manière exhaustive le contexte de mise en œuvre [28,29,30]. Le CFIR est également considéré comme un cadre de déterminants, c'est-à-dire qu'il est utilisé pour aider à comprendre ce qui influence la mise en œuvre [31]. Dans le tableau 1, nous présentons les domaines et construits CFIR et UTAUT. Dans le tableau 2, nous montrons comment les concepts du CFIR et de l'UTAUT ont été adaptés pour être utilisés dans la recherche sur la mise en œuvre de l'éducation médicale, informés par nos données. Au cours de cet exercice de cartographie, les quatre sous-constructions d'UTAUT ont été cartographiées sur les sous-constructions CFIR pertinentes pour cette étude afin de développer les constructions spécifiques à l'étude. Le Thème I saisit les conditions d'adoption dans un contexte plus large, par exemple les politiques nationales, les lignes directrices et les incitations. Dans le CFIR, cela est appelé le "réglage extérieur". Cela comprend également la connaissance des besoins et des ressources des patients, que nous avons adaptée à la formation médicale en tant que « connaissance des besoins et des ressources des étudiants ». Le cadre interne fait référence aux conditions d'adoption qui reflètent les aspects des besoins et des ressources de l'établissement. Dans ce contexte, il s'agit des besoins et des ressources des facultés de médecine. Le thème II saisit les caractéristiques de l'innovation (avantage relatif, adaptabilité, aptitude à l'essai et complexité, qui figurent à la fois dans le CFIR et l'UTAUT) telles qu'elles sont perçues par les éducateurs. Nous utilisons ce thème pour explorer les croyances et les attitudes des éducateurs et leur identification au sein de l'organisation, le combinant ainsi avec les sous-constructions CFIR des caractéristiques des individus (connaissances et croyances sur l'intervention). Le thème III saisit le contexte institutionnel. Dans le CFIR, cela est appelé le "réglage interne". Les sous-thèmes de nos données sur le contexte de la faculté de médecine correspondaient bien aux sous-domaines du cadre interne du CFIR, tels que « caractéristiques structurelles », « climat de mise en œuvre » et « état de préparation à la mise en œuvre ». Il y avait peu de concepts correspondants dans l'UTUAT pour ce thème.

Des entretiens téléphoniques ont été menés entre octobre 2019 et février 2020 par un auteur jusqu'à ce que la saturation des données soit atteinte. Le guide thématique a été mis à l'essai au sein de l'équipe de recherche et avec deux éducateurs médicaux en tant qu'experts pour éclairer l'analyse. Les entretiens ont été enregistrés sur bande audio et retranscrits textuellement par un service professionnel qui n'a eu accès à aucune information identifiable. Afin d'assurer la réflexivité de l'intervieweur, nous avons divulgué l'implication de l'équipe de recherche avec un outil en ligne utilisant des patients virtuels [18,19,20] et nous nous sommes assurés que toutes les informations fournies étaient anonymes et ne devaient pas être partagées avec l'institution de l'interviewé pour établir la confiance et une honnêteté. conversation.

Une approche d'analyse thématique utilisant une combinaison d'analyse déductive basée sur le guide de sujet d'entretien et le codage inductif des transcriptions [32] a été entreprise. Un auteur (APK) a systématiquement recherché des modèles dans les réflexions des participants et analysé les données textuelles transcrites en lisant le texte, puis en créant des notes non ciblées, descriptives, conceptuelles et linguistiques, en générant des codes et en considérant des thèmes ou des groupes de thèmes. L'analyse déductive basée sur la cartographie des codes dans les sous-constructions pertinentes du CFIR a commencé peu après le début de la collecte de données, et les notes de terrain prises par le chercheur pendant l'entretien et les analyses ont été utilisées pour réfléchir aux réponses précédentes lors des entretiens. L'analyse inductive a ensuite été utilisée afin de considérer les réflexions des participants dans le contexte de la recherche sur la mise en œuvre et de l'adoption de l'innovation. Par conséquent, les thèmes identifiés lors d'un entretien ont été explorés lors d'entretiens ultérieurs pour assurer la robustesse de l'analyse thématique, et que le codage a été informé de manière itérative en accumulant des données et des analyses continues.

Deux étapes de vérifications de fiabilité ont été utilisées pour assurer la robustesse du processus d'analyse. Les trois premières transcriptions ont été codées en double par un deuxième auteur (JS) qui a généré des codes pour s'assurer que tous les thèmes possibles ont été détectés et pour améliorer la fiabilité de l'analyse. Ceux-ci ont été discutés lors d'une réunion entre les auteurs. La deuxième étape a impliqué un troisième auteur (RP) vérifiant l'application du codage des dix premières transcriptions et une réunion explorant des codes supplémentaires.

L'échantillon final comprenait treize éducateurs médicaux avec 16 années médianes d'expérience (ET = 5,6) et 13 années médianes (ET = 6,5) dans l'établissement où ils étaient employés au moment de l'entretien. La majorité étaient des femmes (62 %) et travaillaient dans des institutions couvrant diverses régions d'Angleterre, d'Écosse et du Pays de Galles. Près de la moitié (n = 6) avaient de l'expérience dans l'introduction d'un certain type d'innovations en ligne ou mixtes pour l'enseignement de la RC, y compris les patients virtuels, au moment où ils ont été interrogés (tableau 3).

Les récits des participants relèvent de trois thèmes et six sous-thèmes liés aux conditions influençant l'adoption de l'outil d'apprentissage utilisant des patients virtuels, décrits dans le tableau 2. Ceux liés aux influences du cadre extérieur de l'adoption (thème I) comprenaient les possibilités limitées d'apprentissage des étudiants. CR avec de vrais patients et l'expérience antérieure des étudiants avec des ressources en ligne. Ceux liés aux caractéristiques de l'innovation (thème II) comprenaient à la fois l'enseignement de la RC en général et l'application de patients virtuels pour la délivrer. Enfin, les opportunités d'adoption du cadre interne (thème III) concernaient les processus décisionnels d'adoption, les avantages perçus par les éducateurs de l'utilisation de patients virtuels pour enseigner la RC et leur identification à leur institution. La figure 1 donne un aperçu du cadre conceptuel dérivé des perceptions des éducateurs des obstacles et des facilitateurs à la mise en œuvre des innovations d'apprentissage virtuel des patients dans l'éducation médicale dans cette étude.

Cadre conceptuel pour la mise en œuvre d'outils de simulation virtuelle de patients en éducation médicale basés sur les perceptions des éducateurs

Nous avons également constaté que les points de vue des participants sur ce qui constituait un obstacle ou une opportunité d'adoption différaient selon leur expérience dans l'introduction d'outils d'apprentissage en ligne pour l'enseignement de la RC et, par conséquent, nous incluons ces informations avec des citations illustratives. Nous décrivons maintenant les trois thèmes en utilisant des exemples de citations de témoignages de participants pour les étayer.

Plusieurs éducateurs médicaux ont estimé que les outils basés sur la simulation en ligne utilisant des patients virtuels peuvent les aider à contourner la rareté des placements dans un large éventail d'endroits différents ou à différents moments de l'année et à réduire les variations qui se produisent généralement dans les cas en face à face. apprentissage.

... les avantages sont que vous pouvez vous engager avec des patients virtuels que vous auriez potentiellement du mal à faire entrer dans un cadre de placement, soit en raison de problèmes géographiques ou de leurs problèmes de mobilité, soit il pourrait s'agir d'un groupe de patients difficiles à atteindre qu'il est difficile de s'engager avec eux et de les obtenir avant le placement et que les étudiants se rencontrent en personne, donc je pense que cela aborde assez bien cet aspect des choses, et c'est une façon de contrôler dans une certaine mesure ce que le patient vient sortir avec. [Participant A, Expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

Ils ont eu tendance à introduire des outils d'apprentissage en ligne avec des patients virtuels pour répondre au nombre insuffisant de stages pour les étudiants, l'adoption de l'innovation étant opportuniste.

… Essentiellement, nous avons pris un peu de sérendipité opportuniste là où il n'y avait pas suffisamment de placements (…) Et nous avons couvert diverses choses, de la réflexion diagnostique aux erreurs de biais, en passant par la gestion de l'information, le partage de la prise de décision, etc. [Participant E, Expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

Certains éducateurs médicaux n'avaient pas d'expérience des outils d'apprentissage en ligne utilisant des patients virtuels et ils associaient des patients virtuels à des consultations en ligne.

Donc, je ne dis pas que vous ne pouvez pas le faire en ligne ; Je pense juste que la pratique clinique pour le moment n'est pas vraiment un exercice en ligne. [Participant M, aucune expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

Les éducateurs ont réfléchi aux implications de l'utilisation antérieure des outils d'apprentissage en ligne par les étudiants dans leur formation médicale. Dans certaines circonstances, la familiarité des étudiants avec les outils d'apprentissage en ligne précédents utilisés dans leur cours pourrait être utile.

Et, lorsqu'ils sont arrivés au cours de quatrième année, ils étaient déjà armés de ces outils, et nous pouvions en fait entrer dans les détails de l'utilisation des ressources en ligne pour soutenir votre CR. [Participant E, Expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

Un autre éducateur médical a également reconnu que les étudiants ressentent une lacune et ont besoin de plus de ressources pour enseigner la RC.

Je pense qu'ils l'utiliseraient. Et, vous savez, surtout en termes de… je pense qu'ils reconnaissent qu'ils doivent développer leur RC. [Participant B, aucune expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

De plus, l'intégration de l'apprentissage en ligne dans l'enseignement peut permettre la participation d'élèves « plus calmes » qui ne peuvent normalement pas interagir avec les autres dans une salle de classe.

Un package en ligne permettrait à ces étudiants plus silencieux de continuer à travailler sur un cas, et dans les zones de texte libres, ils doivent commenter, ils doivent avoir la voix et dire ce qu'ils veulent faire. [Participant L, aucune expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

Pour les éducateurs en médecine, il était important que les développeurs d'innovations fournissent des preuves d'évaluation solides des ressources qu'ils ont introduites en termes d'efficacité, d'utilisabilité et de faisabilité des ressources. Cela peut influencer leur motivation à adopter ou leur efficacité à persuader leur faculté de médecine de l'intérêt d'introduire un changement dans le programme d'études.

L'ont-ils terminé, le temps de l'achèvement, s'il y a une sorte de post… sur le contrôle préalable des connaissances, le contrôle post-connaissances et l'évaluation pour savoir s'ils l'ont trouvé utile ou non ? […] Quels sont les domaines identifiés qui ont posé problème et doivent être couverts ? L'évaluation est nécessaire pour que les éducateurs médicaux soient convaincus de la possibilité d'essai des méthodes SBME et elle doit être intégrée tôt. [Participant D, aucune expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

Les éducateurs ont également mentionné avoir besoin d'innovateurs pour démontrer comment l'innovation fonctionne; compatibilité avec la technologie existante et soutien en place pour la mise à jour du contenu en fonction des changements dans les directives cliniques.

Je pense, évidemment, à l'information et à la possibilité d'avoir une démonstration des innovations… et c'est ensuite comment vous la diffusez et qui va l'utiliser. … et puis il faudrait qu'il y ait une sorte de soutien pour le diffuser à d'autres groupes. Dans les facultés de médecine où nous avons dispersé l'apprentissage, cela pourrait être assez délicat géographiquement. Ensuite, il faudrait un soutien et un soutien, jusqu'à ce que les gens soient confiants et compétents pour faire avancer les choses par eux-mêmes. [Participant C, aucune expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

Les participants ont ensuite décrit leurs propres croyances et attitudes envers les patients virtuels. Certains ont discuté de l'adoption de ces outils de manière critique, se demandant si les patients virtuels reflètent la façon dont les patients agissent dans la vie réelle (voir tableau 4, distinction entre réalité et simulation).

Ça [maîtriser le contenu des consultations] peut être un plus, mais ça peut aussi être un inconvénient parce que regarder la façon dont les questions se présentent de manière stéréotypée que les étudiants leur posent, ils les posent et cela suit un algorithme est super mais, évidemment, les patients en réalité ne font pas ça. [Participant A, Expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

L'adaptabilité a été constamment discutée par les éducateurs médicaux qui étaient sceptiques quant à la capacité des méthodes en ligne à simuler le déroulement des consultations réelles et à la question de savoir si la linéarité conceptuelle souvent imposée par les outils d'apprentissage virtuel des patients pouvait refléter la complexité de la pratique clinique en face à face (voir le tableau 1 , distinction entre linéarité et complexité).

... l'une des choses que je pense que les approches en ligne fournissant ces choses doivent essayer de surmonter est l'inévitable linéarité de la façon dont les patients se présentent, parce que dans le monde désordonné de la pratique clinique en face à face, les choses ne viennent pas à vous dans une séquence de la manière dont elles sont souvent présentées… Alors qu'en réalité, dans la vraie vie, ces informations sont cachées entre autres choses qui ne m'aident absolument pas lorsque j'essaie de faire un diagnostic. [Participant E, Expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

De plus, certains éducateurs en médecine percevaient les vice-présidents comme étant principalement axés sur les questions, obligeant ainsi les étudiants à poser plus de questions plutôt que de poser les bonnes questions pour vérifier leurs diagnostics différentiels.

Oui, mon expérience de la simulation de patient en ligne est qu'ils ont tendance à être très axés sur les questions et qu'ils sapent en fait une RC de bonne qualité dans un cadre clinique, car pour que les algorithmes fonctionnent, ils finissent par vous pousser à poser des questions . En posant une question - certainement ce que j'ai vu des scénarios simulés - cela vous pousse à travers l'algorithme et cela encourage en fait de mauvaises compétences de consultation. [Participant K, Expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

D'autre part, d'autres éducateurs médicaux ont souligné que c'est l'interaction avec le patient qui est importante que ce soit avec un patient simulé en ligne ou un acteur ou un vrai patient en face à face.

Je pense que l'utilisation de simulateurs peut en fait avoir tendance à contrôler et à réguler un peu mieux certains de ces autres aspects et peut-être donner des choses plus cohérentes. Mais certainement, je pense que les amener à faire la RC, à parler aux patients ou aux simulateurs est un moyen plus efficace que de simplement leur enseigner la RC ou les conditions. [Participant H, Expérience d'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

Réceptivité au changement des programmes scolaires liés à la fois à l'introduction de matériel (c'est-à-dire des patients virtuels dans les outils pédagogiques) et à la modification de la RC en tant que matière (voir tableau 1). Par exemple, les participants ont réfléchi à la difficulté d'introduire de nouveaux matériels compte tenu de la place de la RC dans le programme scolaire qui n'est pas toujours sécurisée.

C'est un peu plus restreint, simplement parce que, en général, ce genre de cours est beaucoup plus important, il y a beaucoup plus de gens impliqués ; il y a un programme national, ils sont réglementés et inspectés par le GMC [UK General Medical Council]. [Participant L, aucune expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

Les enseignants en médecine sans expérience des outils d'apprentissage en ligne basés sur la simulation ont lié la difficulté à convaincre leur établissement d'adopter une nouvelle méthode d'enseignement à des questions plus larges sur la valeur de l'enseignement de la RC dans le programme, où ils estimaient que les preuves faisaient défaut.

À [nom de l'université], j'ai fait quelques tentatives pour essayer de voir s'il serait possible de créer un parcours CR continu plus transparent pour les étudiants, mais cela ne semble pas avoir été adopté. Ce n'est pas quelque chose que l'école a vraiment adopté. Et je pense qu'une partie de la réticence à ce sujet n'est pas convaincue qu'il existe suffisamment de preuves que le fait d'être ouvert et d'enseigner des approches spécifiques pour la RC conduit à de meilleurs résultats pour la prise de décision en tant que médecins. [Participant F, aucune expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

La plupart des participants ont indiqué qu'il y a des implications à ne pas enseigner explicitement la RC pour l'apprentissage perçu et réel. Les étudiants ne sont pas toujours conscients qu'on leur enseigne la RC, ce qui rend très difficile pour eux de réfléchir à ce qu'ils ont appris et s'ils se sont améliorés ou non.

Ma compréhension est que ce n'est pas explicite. (…) Mais je pense que cela s'appelle la pertinence clinique et des noms différents, donc je pense que si vous demandez aux étudiants en médecine ce qu'est la RC, ils ne sauront pas explicitement qu'ils ont été évalués là-dessus, (…), ça va être un problème parce que s'ils ne comprennent pas qu'ils sont nécessairement évalués là-dessus ou ce que c'est, alors il leur est difficile de savoir s'ils se sont améliorés ou ce qui se passe… [Participant A, Expérience d'enseignement de la RC en utilisant outils d'apprentissage en ligne]

De plus, un éducateur médical a noté que les étudiants et les enseignants manquent du vocabulaire nécessaire pour comprendre la RC. Cela rend difficile la réflexion des élèves et les élèves ne sont pas en mesure d'observer comment l'enseignement les aide.

Je dirais que probablement jusqu'à ces dernières années, [les étudiants] n'apprenaient pas ouvertement le raisonnement, par conséquent, on ne leur enseignait pas le vocabulaire. Donc, pour parler de raisonnement inductif ou de raisonnement déductif hypothétique, ou de pensée de type un et de type deux, ou pour parler d'une meilleure cognition ou de stratégies de forçage cognitif. Ces mots ne sont tout simplement pas là pour eux, donc pour avoir une conversation sur quelque chose, vous devez avoir des mots que tout le monde comprend. Ces mots doivent évidemment être étayés par une connaissance du concept. Sans cela, il est très, très difficile d'orienter la réflexion si vous n'avez pas ces mots. [Participant C, aucune expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

Les éducateurs médicaux ont observé que cette tension de RC se manifeste également dans l'évaluation.

Parce que je pense que tout ce qui concerne la RC, c'est que souvent, les patients réels ne rentrent pas dans les cases avec certains des symptômes vagues qui ne rentrent vraiment dans aucune catégorie, et vous pouvez aller dans n'importe quelle direction juste pour trouver le répondre. Et, parfois, vous enquêtez longuement sur un patient, et vous n'arrivez jamais à comprendre ce qui ne va pas. Et on n'aime pas ça dans l'éducation, parce qu'on aime écrire […] des questions qui sont presque très binaires ; comme le bien et le mal, et les élèves aiment aussi le bien et le mal. Donc, je pense que parfois il n'y a pas toujours d'enthousiasme pour CR. [Participant L, aucune expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

Sur le plan organisationnel, les éducateurs en médecine croient que les innovations d'apprentissage en ligne en général sont plus susceptibles d'être acceptées de manière progressive pour éviter des changements à grande échelle.

Je pense que l'institution est très intéressée par l'innovation et le développement, mais cela dépend un peu de l'échelle, s'il s'agit d'un petit changement dans une petite partie du programme, alors c'est évidemment beaucoup plus facile que s'il s'agit d'un changement à grande échelle du programme. [Participant C, aucune expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

Un éducateur médical plus expérimenté disposant d'outils d'apprentissage en ligne basés sur la simulation a estimé que d'autres conditions nécessaires à l'adoption comprennent l'effort attendu ainsi que l'influence sociale des autres qui peuvent avoir un impact sur leur motivation à adopter.

Beaucoup d'efforts, vraiment, pour essayer d'introduire quelque chose de nouveau dans un programme d'études dans une école de médecine est assez difficile, même si c'est bien parce que… cela passe à l'apprentissage mixte et à la mise en ligne des choses et je sais qu'il y a certainement un mouvement pour le faire . [Participant A, expérimenté avec des outils d'apprentissage en ligne basés sur la simulation]

Les éducateurs médicaux préféraient également que les outils d'apprentissage en ligne soient introduits en complément des méthodes traditionnelles plutôt qu'en remplacement.

Je dirais juste, "Ça fait partie du menu". Je serais clair, je pense, sur le fait de ne pas remplacer… Il ne s'agit pas de remplacer quelque chose qui a déjà été fait ; et je pense que peut-être ce que ça fait, ça donne la chance aux étudiants de s'essayer. [Participant I, aucune expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne]

Un participant a suggéré qu'une méthode d'apprentissage mixte peut motiver les enseignants en médecine à minimiser et non à augmenter leurs efforts, car ils pourraient utiliser le temps que les étudiants passeront avec l'enseignement en ligne pour leur propre travail clinique.

Et je suppose que vous pourriez en quelque sorte dire : « Eh bien, cela pourrait être un avantage pour le tuteur, dans la mesure où les étudiants pourraient utiliser la ressource en ligne pendant une heure pendant laquelle vous pourriez voir des patients ; puis ils ont besoin d'un tutoriel, puis ils feraient les parallèles". (…) Donc, je suppose que le vendre à la faculté, il se pourrait que ce soit la façon de… Vous savez, quand le tuteur est occupé, ou hors du temps d'enseignement individuel réel, que les étudiants font encore très travail clinique pertinent. [Participant I, aucune expérience de l'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne].

Certains éducateurs en médecine ont eu du mal à introduire des innovations dans les programmes lorsque les enseignants sont des cliniciens employés par le NHS où l'influence pour changer leur pratique d'enseignement est limitée.

…souvent, les personnes qui enseignent aux étudiants ne sont pas employées par l'établissement d'enseignement. […] Cela cause énormément de difficultés en termes d'introduction d'une innovation qui implique ces enseignants parce qu'ils ne savent pas – et la communication avec eux est très mauvaise – sur les raisons qui sous-tendent les décisions. Ils ne sont pas très étroitement impliqués dans la prise de décision sur la façon dont les choses changent. Ils ont tendance à revenir à ce qu'ils ont toujours fait parce qu'ils sont occupés par leur travail au NHS et qu'enseigner aux étudiants est quelque chose qu'ils considèrent comme un complément presque non rémunéré à leur rôle. [Participant F, Aucune expérience d'enseignement de la RC à l'aide d'outils d'apprentissage en ligne].

Cette étude qualitative a élucidé les interactions entre le contexte et les décisions d'adoption concernant les outils d'apprentissage en ligne utilisant des patients virtuels dans l'enseignement de la RC (voir tableau 4). Lors de l'adoption de nouvelles méthodes d'enseignement, l'accent est généralement mis sur les caractéristiques d'une intervention [33], mais cette étude montre que les caractéristiques du milieu et la relation de l'individu à celui-ci sont également importantes.

McGaghie et al. [28] a précédemment souligné que les difficultés de mise en œuvre pourraient limiter le potentiel des outils d'apprentissage en ligne basés sur la simulation, tels que ceux utilisant des patients virtuels, et a suggéré que se concentrer sur la science de la mise en œuvre est l'un des quatre domaines clés pour faire progresser la mise en œuvre des innovations dans l'enseignement à l'aide de simulations. 16]. Des études comme celle-ci fournissent des indications supplémentaires sur les théories, les outils, les ressources et les résultats qui doivent être pris en compte lors de la communication des résultats de mise en œuvre dans l'enseignement médical [34]. Ceci est important car si les innovations de patients virtuels sont bien mises en œuvre, elles ont le potentiel de produire des tailles d'effet moyennes presque trois fois plus élevées que celles mal mises en œuvre [35]. Comme le soulignait un éditorial récent, l'effort consiste à accroître la capacité de mise en œuvre de la formation médicale basée sur la simulation « en proposant une approche systématique de la mise en œuvre du programme » [17]. Cela peut à son tour augmenter l'engagement positif des étudiants avec de nouveaux outils d'apprentissage, ce qui est crucial pour une adoption plus large [36,37,38,39].

À notre connaissance, cette étude est la première à explorer les perceptions des éducateurs médicaux sur l'adoption des innovations d'apprentissage virtuel des patients pour l'enseignement de la RC. C'est aussi le premier à notre connaissance à adapter un cadre d'implantation à un contexte de formation médicale.

Le CFIR est conçu pour éclairer l'évaluation d'une stratégie de mise en œuvre en tant que cadre déterminant expliquant les influences des résultats de la mise en œuvre. [40], Nous avons adapté CFIR afin de comprendre quels facteurs pourraient influencer la mise en œuvre d'outils virtuels d'apprentissage des patients, sans stratégies de mise en œuvre spécifiques à l'étude. Bien que le CFIR ait été utile pour examiner le contexte de l'adoption, nous avons également constaté que certaines parties se chevauchaient avec l'UTAUT. Dans certains cas, cela pourrait être une caractéristique de notre conception d'étude puisque toutes nos données provenaient d'entretiens, donc les perceptions individuelles et les attributs de l'innovation se chevauchaient parce que les attributs étaient tirés des perceptions individuelles. Une approche d'étude de cas plus large avec plus de sources de données (par exemple, des observations, des documents décrivant l'innovation sous plusieurs angles) pourrait permettre de mieux séparer ces concepts.

Notre cadre adapté a permis d'examiner le contexte et les processus sociaux influençant l'adoption et peut être utilisé pour d'autres innovations en éducation médicale au-delà de cibler uniquement les compétences, les connaissances et les performances des apprenants individuels [41]. Il peut ne pas être applicable sans une adaptation supplémentaire aux études cherchant à comprendre l'intégration des innovations déjà adoptées ou la conception des stratégies de mise en œuvre.

Notre étude avait une taille d'échantillon au Royaume-Uni (n = 13), ce qui peut limiter la mesure dans laquelle nos résultats peuvent informer l'éducation médicale en dehors du Royaume-Uni. Cependant, le raisonnement clinique est enseigné au-delà du Royaume-Uni et le rôle des outils virtuels d'apprentissage des patients dans l'enseignement médical se développe dans des pays en dehors du Royaume-Uni, tels que les États-Unis et d'autres pays européens. Certains des éducateurs en médecine qui ont participé à l'étude étaient déjà impliqués dans le développement d'outils d'apprentissage en ligne basés sur la simulation, ce qui leur a peut-être fourni une perspective plus large que ceux qui avaient peu d'expérience de ces outils. En explorant les points de vue de ceux qui ont et de ceux qui n'ont pas d'expérience de l'enseignement à l'aide de ces outils, nous avons capturé certaines différences dans la pratique et la formation. Cette expérience avec des outils d'apprentissage en ligne basés sur la simulation a fourni des informations précieuses sur les obstacles et les facilitateurs de l'adoption de ces outils à partir de l'expérience personnelle. De plus, nous sommes conscients que les perceptions des éducateurs médicaux quant à l'expérience de leurs étudiants avec les outils d'apprentissage en ligne basés sur la simulation peuvent ne pas refléter les expériences réelles des étudiants. Cependant, cette étude a fourni des informations précieuses sur les perceptions des éducateurs qui sont utiles pour concevoir des stratégies de mise en œuvre appropriées. Enfin, l'intervieweur et d'autres auteurs impliqués dans l'interprétation des données ont également participé à l'élaboration d'un outil virtuel d'apprentissage du patient [18,19,20].

Depuis la réalisation de cette étude, le contexte des outils d'apprentissage en ligne basés sur la simulation dans les facultés de médecine a encore changé, en grande partie en raison de la normalisation de la technologie en ligne dans l'enseignement médical après la COVID-19 [42]. En outre, il y a eu plusieurs changements contextuels plus larges dans l'enseignement médical et les soins cliniques [43,44,45] qui conduisent à de plus grandes opportunités d'utiliser des outils d'apprentissage en ligne basés sur la simulation dans l'enseignement médical. L'expérience de l'enseignement pendant la pandémie de COVID 19 et les menaces de futures pandémies faisant davantage appel aux méthodes d'enseignement en ligne [46, 47] ; la normalisation des soins médicaux en ligne, peut réduire l'écart entre l'apprentissage en ligne et les connaissances en médecine. La suppression du plafond du nombre de places dans les facultés de médecine entraînera une nouvelle augmentation du nombre d'étudiants en médecine, ce qui exercera une pression accrue sur la disponibilité des possibilités d'apprentissage en face à face [48, 49].

Dans ce contexte, les résultats de l'étude ont des implications pour les enseignants en médecine qui envisagent d'adopter des outils d'apprentissage en ligne basés sur la simulation utilisant des patients virtuels et des développeurs d'innovation. Pour les éducateurs médicaux qui doivent relever des défis organisationnels pour mettre en œuvre des outils d'apprentissage virtuels pour les patients, les points suivants peuvent être utiles. Le soutien organisationnel pour l'apprentissage mixte et l'introduction virtuelle des patients est important. Pour encourager le soutien organisationnel, les éducateurs pourraient souligner comment l'utilisation d'outils d'apprentissage virtuels pour les patients dans le cadre d'une approche d'apprentissage mixte peut répondre aux pressions subies par les éducateurs en médecine en réduisant la charge de travail dans l'élaboration/la prestation de l'enseignement et en facilitant une prestation plus standardisée entre les éducateurs. Il est également important de mettre l'accent sur d'autres avantages des patients virtuels dans l'apprentissage en ligne, car cela peut conduire à une plus grande inclusivité et à l'engagement des étudiants, en particulier avec des étudiants plus calmes, et comble une lacune importante dans le programme d'enseignement des compétences explicites en RC. De même, il peut être utile de savoir qu'il existe différentes conceptualisations de la RC, à la fois dans et au sein de la formation des professions de la santé [8, 50]. Par exemple, un examen de la portée cartographiant la littérature sur le raisonnement clinique a identifié six catégories différentes de terminologie utilisées dans l'enseignement des professions de la santé qui capturent les différents éléments du raisonnement clinique : compétences, performance, processus, résultat, contexte et but/objectif [51]. Ceux-ci peuvent expliquer certaines des idées préconçues des éducateurs et autres sur la façon dont les outils d'apprentissage virtuel des patients peuvent enseigner les compétences en RC, telles que leurs réserves sur la simplification/linéarité des scénarios de patients virtuels et la fidélité aux situations cliniques. Par exemple, la fidélité peut être importante pour des compétences spécifiques, mais une fidélité élevée n'est pas toujours supérieure à une fidélité moindre car elle dépend de ce qui est enseigné et du niveau de connaissances des apprenants [52]. Les patients virtuels sont potentiellement une méthode d'enseignement utile pour améliorer des compétences spécifiques en RC telles que l'organisation des connaissances et les processus cognitifs [14]. Pour enseigner ces éléments de RC, la fidélité et la linéarité des cas peuvent être moins importantes, mais être exposé à plusieurs cas variés où l'objet est d'identifier des caractéristiques et de générer et tester des hypothèses est précieux. Les patients virtuels sont donc complémentaires à d'autres méthodes d'enseignement des compétences en RC qui peuvent se concentrer sur d'autres éléments [8]. De plus, pour les novices qui apprennent dans une réalité simulée, s'éloigner d'une réalité complexe peut avoir des avantages car il supprime d'autres facteurs qui peuvent interférer avec l'apprentissage d'une compétence spécifique [16]. Les éducateurs doivent réfléchir aux éléments de RC qu'ils enseignent actuellement et comment, pour comprendre la valeur d'outils complémentaires comme les patients virtuels et quelle valeur ils peuvent ajouter à leur programme et à leurs méthodes pédagogiques.

Pour les innovateurs, comme prévu, les éducateurs ont besoin de preuves d'efficacité et d'acceptabilité par les utilisateurs. Ils ont également besoin de soutien pour diffuser à une gamme d'autres éducateurs, des cas et des scénarios qui ressemblent aux réalités de la pratique clinique, et avec des ressources adaptables en termes de contenu, de rétroaction et aux besoins des apprenants [53]. Des caractéristiques telles que la rétroaction intégrée, les possibilités de réflexion, la cohérence de l'expérience d'apprentissage sont importantes car l'engagement délibéré et actif des étudiants est nécessaire pour apprendre [54]. Cela a été souligné par un participant qui a estimé que les consultations virtuelles simulées avec des patients peuvent être trop axées sur les questions, ce qui a entravé la réflexion et aggravé les compétences en RC. Par conséquent, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre ce dont les prestataires de services éducatifs ont besoin et ce qui doit être mis en place dans les différentes institutions pour faciliter l'adoption et la mise en œuvre. Ceci est crucial à une époque où le NHS est en cours de transformation pour fournir de nouveaux modèles de soins utilisant une main-d'œuvre autre que les professionnels de la santé pour prescrire, comme les pharmaciens et les médecins associés [55].

Cette étude exploratoire s'est concentrée sur les circonstances qui peuvent faciliter l'adoption d'outils d'apprentissage en ligne basés sur la simulation utilisant des patients virtuels pour enseigner le raisonnement clinique. En adaptant le CFIR, nous avons pu identifier les caractéristiques des processus d'enseignement actuels et le climat d'implantation des facultés de médecine qui semblent importants dans l'adoption d'outils virtuels d'apprentissage des patients. Ceux-ci incluent l'accès à des opportunités d'enseignement en face à face, le positionnement du raisonnement clinique dans le programme d'études, la relation entre les éducateurs et les institutions et les processus de prise de décision.

Notre cadre adapté peut éclairer les études futures en indiquant les variables qui pourraient être examinées quantitativement pour évaluer l'état de préparation à la mise en œuvre dans les établissements et parmi les éducateurs. Il pourrait fournir un cadre qui pourrait être davantage adapté pour l'analyse d'une exploration qualitative à plus grande échelle de la mise en œuvre d'innovations de patients virtuels.

Les ensembles de données utilisés et/ou analysés au cours de la présente étude sont disponibles auprès de l'auteur correspondant sur demande raisonnable.

Les médecins généralistes

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Les auteurs tiennent à remercier tous les éducateurs médicaux pour le temps qu'ils ont consacré à l'étude. Nous tenons également à remercier la Dre Fiona Hamilton pour son aide à la mise à l'essai du guide thématique et ses commentaires. Enfin, nous voudrions remercier le UK CR in Medical Education GrICReME) pour avoir aidé à identifier les participants à l'étude.

Ce rapport présente une recherche indépendante commandée et financée par le programme de recherche sur les politiques du National Institute for Health Research (NIHR), menée par l'unité de recherche sur les politiques de sensibilisation, de dépistage et de diagnostic précoce du cancer, PR-PRU-1217–21601. JS a été soutenu par le National Institute for Health Research Applied Research Collaboration (ARC) North Thames. Les opinions exprimées sont celles des auteurs et pas nécessairement celles du NIHR ou du ministère de la Santé et des Affaires sociales.

Département de recherche appliquée en santé, University College London (UCL), 1-19 Torrington Place, Londres, WC1E 7HB, Royaume-Uni

AP Kassianos, R Plackett et J Sheringham

Institute of Education, University College London (UCL), Londres, Royaume-Uni

MA Kambouri

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L'APK a apporté des contributions substantielles à la conception et à la conception de l'ouvrage, collecté et analysé les données, interprété les données et rédigé l'article. JS a apporté des contributions substantielles à la conception et à la conception de l'ouvrage, a été impliqué dans l'analyse et l'interprétation des données et a contribué à la rédaction de l'article. RP a apporté des contributions substantielles à l'acquisition, à l'interprétation des données pour le travail et à la rédaction de l'article. MK a apporté des contributions substantielles à l'interprétation des données pour le travail et la rédaction de l'article.

Correspondance avec J Sheringham.

L'approbation éthique a été obtenue auprès du comité d'éthique de la recherche de l'UCL (Réf : 13497/001). Tous les participants ont été informés et ont consenti. Les auteurs confirment que toutes les méthodes ont été appliquées conformément aux directives et réglementations pertinentes de la Déclaration d'Helsinki.

N'est pas applicable.

Les auteurs ne déclarent aucun intérêt concurrent.

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Annexe I. Le guide des sujets d'entrevue utilisé dans l'étude.

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Réimpressions et autorisations

Kassianos, A., Plackett, R., Kambouri, M. et al. Perspectives des éducateurs sur l'adoption d'outils d'apprentissage en ligne pour les patients virtuels pour enseigner le raisonnement clinique dans les facultés de médecine : une étude qualitative. BMC Med Educ 23, 424 (2023). https://doi.org/10.1186/s12909-023-04422-x

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Reçu : 01 juin 2022

Accepté : 01 juin 2023

Publié: 08 juin 2023

DOI : https://doi.org/10.1186/s12909-023-04422-x

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